第１号様式（第５条関係)
(表)
児童育成手当認定請求書	
武蔵村山市長　殿

下記のとおり児童育成手当の受給資格の認定の申請をします。	
年月日		
資格審査及び認定後の資格の確認のために所得状況等を請求者及び配偶者の公簿等により確認することに同意します。	＊第　　　　　　 号	
請求者	ふりがな		生年月日		年月日	
	氏名					
			性別	男・女	配偶者の有無	有・無	
	住所	武蔵村山市

携帯　　　　－　　　　－
電話　　　　－　　　　－	個人番号													
			勤務先の名称及び電話番号

電話　　　　－　　　　－	
	支払希望金融機関	銀行・農協　　　　　　　本店
信金・信組　　　　　　　支店	普通

当座	口座番号	（名義カナ　　　　　　　　　　　）	
	要件事由	イ　離婚　　ロ　死亡（父・母）　　ハ　障害（父・母・児）　　ニ　生死不明（父・母）
ホ　遺棄（父・母）　　ヘ　保護命令(父・母)　ト　拘禁(父・母)　　チ　未婚の母
リ　その他（　　　　　　　 ）	
配偶者	ふりがな		生年月日		配偶者の個人番号													
	氏名
(配偶者がいる場合に記入）																	
支給要件児童	氏名	生年月日	続柄	同居・別居の別	父又は母の氏名等	障害の有無	＊手当区分	
		・・		同・別		有・無	育・障	
								
		・・		同・別		有・無	育・障	
								
		・・		同・別		有・無	育・障	
								
		・・		同・別		有・無	育・障	
								
		・・		同・別		有・無	育・障	

(その他参考事項）手帳の有無
身体障害者手帳　　 都　第　　　　　　 号　　　　種　　　　級
愛の手帳　　　　　　　 第　　　　　　 号　　　　度	
＊印の欄は記入しないでください。

＊　　　 年　分　　 所得等の状況	所得金額	控除額	
同一生計配偶者及び扶養親族の数

( 　）内は老人扶養親族の数

□内は特定扶養親族又は控除対象扶養親族（19歳未満の者に限る）の数	　　　　　人

()

	
	総所得金額	円	雑損・医療費	円			
	退職所得金額		小企共済等掛金				
	山林所得金額		配偶者特別控除				
	土地等に係る事業所得等の金額		扶養障害	障人				
				特人		控除対象とならない支給対象児童数	人	
	長期譲渡所得
金額		本人欄	障・特障				
				寡・勤学				
	短期譲渡所得金額			ひとり親		限度額	円	
			一律控除		(Ａ－Ｂ)		
	計（Ａ）		計（Ｂ）		超過額		
＊審査及び確認	障害手当	氏名	手帳・証書・診断書	番号	等級・度	

	育成手当	　イ離婚　ロ死亡（父・母）ハ障害（父・母・児）ニ生死不明（父・母)　ホ遺棄（父・母)
　ヘ保護命令（父・母)　ト拘禁（父・母)　チ未婚の母　リその他(　　　　　　）
　　)	
		戸籍	調査書	証明書	
		児童扶養手当受給者台帳	診断書	その他(　　　　　　　　　　)	
＊認定申請書	受給資格があるものと認定	受給資格がないものと認定	
	認定年月日	年月日	却下年月日	年月日	
	支給開始年月日	年月日	却下理由	
	手当種別	児童数	1人当たり月額	支給月額		
	育成手当	人	円			
	障害手当	人	円			
	計	人				

※　住民票（添付・公簿）、所得（添付・公簿）

上記のとおり認定する。	
	担当	係　長	課長	

(日本産業規格Ａ列４番)

(裏)
(添付書類について)

新規申請の場合

(１）育成手当・障害手当に共通して必要な書類

①　支給要件児童の属する世帯全員の住民票の写し（他の区市町村に住所を有する場合に限る。)

②　申請者が、支給要件児童を別居して扶養している場合は、その事実を明らかにすることができる書類
③　申請者が、父母に扶養されない支給要件児童を扶養している場合は、その事実を明らかにすることができる書類
④　申請者が、他の区市町村で区市町村民税の申告をしている場合は、申告した区市町村長の所得額についての証明書
⑤　申請者が、前年（又は前々年）の１２月３１日に、所得税法に規定する扶養親族でない児童を扶養している場合は、その事実を明らかにすることができる書類
 (２）育成手当に必要な書類
①　申請者及び支給要件児童の戸籍の謄本（又は抄本)
②　申請者が、父母に扶養されない支給要件児童を扶養している場合は、当該児童の父母の戸籍（又は除かれた戸籍）の謄本（又は抄本)
③　父又は母が障害の状態にあることにより申請する場合は、その状態に関する医師の診断書
④　父母が事実上の婚姻関係を解消したこと、父又は母の生死が明らかでないこと、父又は母が1年以上遺棄していること、父又は母が母又は父の申立てにより保護命令を受けたこと、父又は母が1年以上拘禁されていること、母が婚姻によらないで懐胎したことにより申請する場合は、それぞれその事実を明らかにすることができる書類
（３）障害手当に必要な書類
支給要件児童の障害の状態に関する医師の診断書

※　添付書類が省略できる場合
○　１通又は２通以上の書類により、関係事項のすべてを明らかにすることができる場合は、その書類のみの添付で、他の書類を省略することができます。
○　父又は母の障害に関する医師の診断書は、身体障害者手帳１～２級を所持しているとき等の場合には、手帳等の提示により省略することができる場合があります。

○　障害手当における児童の障害に関する医師の診断書は、身体障害者手帳１～２級又は愛の手帳１～３度を所持している場合若しくは「脳性マヒ」、「進行性筋委縮症」である場合には、これらを証明できる手帳等の提示により省略することができる場合があります。
○　児童扶養手当と同時に申請（届出）する場合には、重複する書類については省略することができる場合があります。
○　その他、武蔵村山市の現有公募等により確認できる事項については、当該事項に関する書類を省略できる場合があります。