第8号様式(第10条関係)
児童育成手当返還請求書
　	
　住所

　氏名	様	記号番号
年　　月　　日	

武蔵村山市長　　　　　　　　　　印

　あなたが既に受給した児童育成手当については、その　　　　部を下記により返還してください。

記	
　	認定番号	第　　　　　　　　　　号	　	
	請求金額	円	発生年月日	　　年　　月　　日		
	請求金額の内訳	　		
	返還理由	　		
	返還方法	　		
　	
(日本産業規格A列4番)
備考　武蔵村山市行政不服審査法及び行政事件訴訟法の規定に基づく教示の文の標準を定める規則(平成17年武蔵村山市規則第31号)別記第1に準じた文を付すこと。