第9号様式(第11条関係)

児童育成手当受給資格消滅届

受給者	ふりがな	　	認定番号	第　　　　　　号	
	氏名	　			
	住所	　	
受給資格がなくなつた事由	　1　児童を扶養しなくなつた。
　2　他の区市町村へ転出した。
　3　児童が年齢制限を超えた。
　4　父又は母が家庭に復帰した。
　5　その他	※対象児童数内訳	
		育成	　　　　　　　人	
		障害	　　　　　　　人	
		計	　　　　　　　人	
事由発生年月日	　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
　上記のとおり、児童育成手当を受ける資格がなくなりましたので届け出ます。

　　　　　年　　月　　日

氏　名　　　　　　　　　　　　　

　武蔵村山市長　　　　殿	
(注)　※の欄は記入する必要はありません。
 (日本産業規格A列4番)