第10号様式(第11条の2関係)
児童育成手当氏名変更届
受給者	ふりがな	　	認定番号	第　　　　　　号	
	氏名	　			
	住所	　	
旧氏名	受給者との続柄	新氏名	
　	　	　	
　		　	
　	　	　	
　		　	
　	　	　	
　		　	
　	　	　	
　		　	
　	　	　	
　		　	
　	　	　	
　		　	
　	　	　	
　		　	
　	　	　	
　		　	
変更年月日	　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
　上記のとおり届け出ます。

　　　　　年　　月　　日
氏　名　　　　　　　　　　　　　

　武蔵村山市長　　　　殿	

 (日本産業規格A列4番)