第11号様式(第11条の2関係)
児童育成手当住所変更届
受給者	ふりがな	　	認定番号	第　　　　　号	
	氏名	　			
	新住所	　	
	旧住所	　	
扶養関係にある世帯員	氏名	同居・別居の別	新住所	
	　	同居・別居	　	
	　	同居・別居	　	
	　	同居・別居	　	
	　	同居・別居	　	
	　	同居・別居	　	
	　	同居・別居	　	
	　	同居・別居	　	
変更年月日	　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
　上記のとおり届け出ます。

　　　　　年　　月　　日
氏　名　　　　　　　　　　　　　

　武蔵村山市長　　　　殿	
(注)　児童が別居することになつたときは、住民票の写し(他の区市町村に居住する場合のみ)と事実を明らかにすることができる書類を添えてください。
 (日本産業規格A列4番)