第12号様式(第13条関係)
児童育成手当受給資格消滅通知書
　	
　住所

　氏名	様	記号番号
年　　月　　日	

武蔵村山市長　　　　　　　　　　印

　あなたは、下記のとおり児童育成手当の受給資格が消滅したので通知します。

記	
　	認定理由	第　　　　　　　　　　号	　	
	消滅年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日		
	消滅事由	　		
　	
(日本産業規格A列4番)
備考　武蔵村山市行政不服審査法及び行政事件訴訟法の規定に基づく教示の文の標準を定める規則(平成17年武蔵村山市規則第31号)別記第1に準じた文を付すこと。