第5号様式(第8条関係)
(表)
児童育成手当額改定申請書
受給者	ふりがな	　	認定番号	第　　　　　　　　　号	
	氏名	　			
	住所	　	
増額事由	　1　新たに児童を扶養することになつた。
　2　手当の種類が変更になつた。
　3　その他
　　　(　　　　　　　　　　　　　)	減額事由	　1　児童を扶養しなくなつた。
　2　手当の種類が変更になつた。
　3　支給要件児童が年齢制限を超えた。
　4　その他
　　　(　　　　　　　　　　　　　)	
事由発生年月日	　　　年　　　月　　　日	
対象児童	氏名	生年月日	続柄	同居・別居の別	父又は母の氏名等	障害の有無	増額・減額の別	※支給　区分	
	　	　・　・　	　	同・別	　	有・無	増・減	育・障	
	　								
	　	　・　・　	　	同・別	　	有・無	増・減	育・障	
	　								
	　	　・　・　	　	同・別	　	有・無	増・減	育・障	
	　								
	　	　・　・　	　	同・別	　	有・無	増・減	育・障	
	　								
	　	　・　・　	　	同・別	　	有・無	増・減	育・障	
	　								
	　	　・　・　	　	同・別	　	有・無	増・減	育・障	
	　								
　上記のとおり児童育成手当の額の改定を申請します。
　　　　　年　　月　　日
氏名　　　　　　　　　　　　
　武蔵村山市長　　　　　殿	
※　確認事項
障害
児扶特児
その他	氏名	手帳証書名	番号	等級(度)	
	　	　	　	　	
	　				
	　	　	　	　	
	　				
　(注1)　※の欄は記入する必要はありません。
　(注2)　必要な添付書類については、裏面に記載してあります。
 (日本産業規格A列4番)

(裏)

　　　(添付書類について)
　1　育成手当・障害手当に共通して必要な書類
　　(1)　対象児童の属する世帯の全員の住民票の写し(他の区市町村に住所を有する場合に限る。)
　　(2)　受給者が、対象児童を別居して扶養している場合は、その事実を明らかにすることができる書類
　　(3)　受給者が、父母に扶養されない対象児童を扶養している場合は、その事実を明らかにすることができる書類

　2　育成手当に必要な書類
　　(1)　対象児童の戸籍の抄本
　　(2)　受給者が、父母に扶養されない対象児童を扶養している場合は、当該児童の父母の戸籍(又は除かれた戸籍)の謄本(又は抄本)
　　(3)　父又は母が障害の状態にあること、父母が事実上の婚姻関係を解消したこと、父又は母の生死が明らかでないこと、父又は母が１年以上遺棄していること、父又は母が母又は父の申立てにより保護命令を受けたこと、父又は母が1年以上拘禁されていること、母が婚姻によらないで懐胎したことにより申請する場合で、対象児童の父又は母がその他の支給要件児童の父又は母と異なる場合(母が婚姻によらないで懐胎した児童については、同じであるときを含む。)は、それぞれその事実を明らかにすることができる書類

　3　障害手当に必要な書類
　　　支給要件児童の障害の状態に関する医師の診断書

　※　添付書類が省略できる場合
　　○　1通又は2通以上の書類により、関係事項の全てを明らかにすることができる場合は、その書類のみの添付で、他の書類を省略することができます。
　　○　父又は母の障害に関する医師の診断書は、身体障害者手帳1～2級を所持している等の場合には、これらを証明できる手帳等の提示により省略することができる場合があります。
　　○　障害手当における児童の障害に関する医師の診断書は、身体障害者手帳1～2級又は愛の手帳1～3度を所持している場合若しくは「脳性マヒ」、「進行性筋萎縮症」である場合等には、これらを証明できる手帳等の提示により省略することができる場合があります。
　　○　児童扶養手当等と同時に申請する場合には、重複する書類については省略することができる場合があります。
　　○　その他、武蔵村山市の現有公簿等により確認できる事項については、当該事項に関する書類を省略できる場合があります。