第13号様式(第16条関係)
(表)
認定番号	第　　　　　　　　号	児童育成手当受給者台帳	申請年月日	年　　月　　日	
受給者	ふりがな	　		ひとり親医療認定番号	第　　　　　　号	
	氏名	　				
			住所	武蔵村山市
電話　(　　)　　　　　	支払希望金融機関名	口座番号	
	生年月日	　　年　月　日	男・女			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	ふりがな	　	住所	武蔵村山市
電話　(　　)　　　　　												
	氏名	(　　・　　・　　変更)			(　・　・　変更)	　	　	　	　	　	　	　　	　	　	　	
扶養関係にある世帯員	氏名	生年月日	続柄	同居・別居の別	備考	当初認定
　年　月	変更認定
　年　月	変更認定
　年　月	変更認定
　年　月	非該当年月	非該当理由	
	　	　・　・　	　	同居・別居	　	育・障	育・障	育・障	育・障	　　　　・　　	　	
	　	　・　・　	　	同居・別居	　	育・障	育・障	育・障	育・障	　　　　・　　	　	
	　	　・　・　	　	同居・別居	　	育・障	育・障	育・障	育・障	　　　　・　　	　	
	　	　・　・　	　	同居・別居	　	育・障	育・障	育・障	育・障	　　　　・　　	　	
	　	　・　・　	　	同居・別居	　	育・障	育・障	育・障	育・障	　　　　・　　	　	
	　	　・　・　	　	同居・別居	　	育・障	育・障	育・障	育・障	　　　　・　　	　	
	　	　・　・　	　	同居・別居	　	育・障	育・障	育・障	育・障	　　　　・　　	　	
	　	　・　・　	　	同居・別居	　	育・障	育・障	育・障	育・障	　　　　・　　	　	

支給事由	当初(　　・　　・　　)
イ離婚　　　ロ死亡
ハ障害　　　ニ生死不明
ホ遺棄　　　ヘ保護命令
ト拘禁　　　チ未婚の母
リその他	変更(　　・　　・　　)
イ離婚　　　ロ死亡
ハ障害　　　ニ生死不明
ホ遺棄　　　ヘ保護命令
ト拘禁　　　チ未婚の母
リその他	変更(　　・　　・　　)
イ離婚　　　ロ死亡
ハ障害　　　ニ生死不明
ホ遺棄　　　ヘ保護命令
ト拘禁　　　チ未婚の母
リその他	認定年月日　・　・　	支給開始年月	　・　	支給事由消滅年月日及び消滅事由	
				額変更年月	育成手当	障害手当	支給月額	消滅年月日	・　　・	
				当初　・　	人　　円	人　　円	　　円	(消滅事由)	
				変更　・　	人　　円	人　　円	　　円		
				変更　・　	人　　円	人　　円	　　円		
								備考	
				変更　・　	人　　円	人　　円	　　円		
障害の程度	氏名	種別	等級・度	変更　・　	人　　円	人　　円	　　円		
				変更　・　	人　　円	人　　円	　　円		
	　	　	　						
				変更　・　	人　　円	人　　円	　　円		
	　	　	　						
				変更　・　	人　　円	人　　円	　　円		
(日本産業規格A列4番)

(裏)
認定番号	第　　　　　号	受給者名	　	口座番号	　	金融機関名	　	
年度
区分
	　　　　年度	　　　　年度	　　　　年度	　　　　年度	　　　　年度	　　　　年度	　　　　年度	
現況届	申請・届出の年月日	　・　　・　	　・　　・　	　・　　・　	　・　　・　	　・　　・　	　・　　・　	　・　　・　	
	扶養親族等の数(うち(　)老人扶養親族、□特定扶養親族又控除対象扶養親族の数)	　　　(　　)
　　人	　　　(　　)
　　人	　　　(　　)
　　人	　　　(　　)
　　人	　　　(　　)
　　人	　　　(　　)
　　人	　　　(　　)
　　人	
	前年の所得額	　　　　　円	　　　　　円	　　　　　円	　　　　　円	　　　　　円	　　　　　円	　　　　　円	
	上記所得に係る控除額の合計	　　　　　円	　　　　　円	　　　　　円	　　　　　円	　　　　　円	　　　　　円	　　　　　円	
	備考	　	　	　	　	　	　	　	
　　支払金額	10	支払年月日	　・　　・　	　・　　・　	　・　　・　	　・　　・　	　・　　・　	　・　　・　	　・　　・　	
		支払金額	支払月	6	7	8	9	6	7	8	9	6	7	8	9	6	7	8	9	6	7	8	9	6	7	8	9	6	7	8	9	
	月期		育成	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			障害	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			金額	　　　　　円	　　　　　円	　　　　　円	　　　　　円	　　　　　円	　　　　　円	　　　　　円	
	2	支払年月日	　・　　・　	　・　　・　	　・　　・　	　・　　・　	　・　　・　	　・　　・　	　・　　・　	
		支払金額	支払月	10	11	12	1	10	11	12	1	10	11	12	1	10	11	12	1	10	11	12	1	10	11	12	1	10	11	12	1	
	月期		育成	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			障害	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			金額	　　　　　円	　　　　　円	　　　　　円	　　　　　円	　　　　　円	　　　　　円	　　　　　円	

　	6	支払年月日	　・　　・　	　・　　・　	　・　　・　	　・　　・　	　・　　・　	　・　　・　	　・　　・　	
		支払金額	支払月	2	3	4	5	2	3	4	5	2	3	4	5	2	3	4	5	2	3	4	5	2	3	4	5	2	3	4	5	
	月期		育成	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			障害	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			金額	　　　　　円	　　　　　円	　　　　　円	　　　　　円	　　　　　円	　　　　　円	　　　　　円	
	備考