第2号様式(第5条関係)
　武蔵村山市奨学生推薦調書	決定番号
第　　　　　号	　　　　年　　　　月　　　　日　	
学校名　　　　　　　　　　　　　　　学校　　　　　第　　　　　学年	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　男・女	
学習の記録	学年
教科	第1学年	第2学年	第3学年	学習所見	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　	人物所見	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　	健康所見	
	評定の合計値	　	　	　	　	
	評定の平均値	　	　	　		
	その他	　	　	　		

行動の記録	自主性	正義感	責任感	根気強さ	健康安全の習慣	礼儀	協調性	指導性	公共心	　	判断の傾向	情緒の傾向	趣味･特技	出欠状況	
											公正さ	慎重さ	合理性	客観性	情緒の安定	審美感	明朗性	　	　	　	出席すべき日数	欠席日数	遅刻･早退	
																						病気	その他		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	第１学年	　	　	　	　	
特別教育活動における特記すべき事項	第２学年	　	　	　	　	
	第３学年	　	　	　	　	
学資金の必要度	最も高いもの　　　　　A
高いもの　　　　　　　B
やや高いもの　　　　　C	　　総合所見(家計の状況・家庭の教育的関心など)	
		　	
　上記の者は、高等学校等の全課程を履習する能力があるが、学資の支弁が困難であるので、貴市の奨学生として適当と認め推薦します。
　　　　　　　　年　　　月　　　日
学校長　　　　　　　　　　　　　　　印　
　武蔵村山市長　　　　殿	
(日本工業規格A列4番)