第4号様式(第11条関係)

誓約書

　私は、このたび武蔵村山市奨学資金条例により奨学生に選定されましたが、条例及び規則を遵守することはもちろん、学業に励み、身体の健康を維持し、御期待に添うよう保護者連署の上、ここに誓います。
　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　　　　
本人　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印　　

住所　　　　　　　　　　　　　　
保護者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印　　

　武蔵村山市長　　　　殿
(日本工業規格A列4番)