第5号様式(第15条関係)
奨学金辞退届
学校名　　　　　　　　　　　　　
学年　　　　　　　　　　　　　
決定番号　　第　　　　　　　　号　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　　下記のとおり奨学金を辞退しますからお届けいたします。
記
　1　辞退期日　　　　　　年　　　月分から
　2　理由
　　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　　　　
本人　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印　　

住所　　　　　　　　　　　　　　
保護者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印　　
　武蔵村山市長　　　　殿
(日本工業規格A列4番)