第6号様式の1(第18条関係)
休･停学届
学校名　　　　　　　　　　　　　
学年　　　　　　　　　　　　　
決定番号　　第　　　　　　　　号　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり	休学
停学	しましたからお届けします。	

記
　1　休学期間　　　　年　　　月　　　日から
　　停学期間　　　　年　　　月　　　日まで
　2　理由
　3　奨学金受領　　　年　　　月分まで
　　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　　　　
本人　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印　　

住所　　　　　　　　　　　　　　
保護者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印　　
　武蔵村山市長　　　　殿
(日本工業規格A列4番)