第6号様式の2(第18条関係)

復学届
学校名　　　　　　　　　　　　　
学年　　　　　　　　　　　　　
決定番号　　第　　　　　　　　号　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　　下記のとおり復学しましたから、奨学金の復活をお願いします。

記

　1　復学期日　　　　　　年　　　月　　　日
　2　奨学金休止の月　　　　　　年　　　月分から
　3　卒業期　　　　　　年　　　月
　　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　　　　
本人　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印　　

住所　　　　　　　　　　　　　　
保護者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印　　

　武蔵村山市長　　　　殿
上記のとおり相違ありません。
　　　　年　　月　　日
学校名　　　　　　　　　　　　
学校長名　　　　　　　　　　印　
(日本工業規格A列4番)