第6号様式の5(第18条関係)
住所・氏名等変更届
学校名　　　　　　　　　　　　　
学年　　　　　　　　　　　　　
決定番号　　第　　　　　　　　号　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　　下記のとおり住所・氏名等を変更しましたのでお届けします。

記

　1　変更した年月日　　　　　　　年　　　月　　　日
　2　変更前
　3　変更後
　4　理由
　　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　　　　
本人　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印　　

住所　　　　　　　　　　　　　　
保護者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印　　

　武蔵村山市長　　　　殿
(日本工業規格A列4番)