第１号様式（第５条関係）
（表）
武蔵村山市奨学資金支給申請書
ふりがな	　	生年月日	年　　月　　日	
氏名	　	性別	男・女	
個人番号				
本籍	　	
住所	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(　　　　方)	
在学学校	所在地	　	第　　学年	
	校名	　		
進学希望校	所在地	　	科	
	校名	　		
期間	　　　　年　　　月　　　日から
　　　　年　　　月　　　日まで	
奨学資金を希望する理由	　	
高等学校卒業後の希望		
本人の学歴	入学	　　　年　　月　　日	　	
	転学	　　　年　　月　　日	　	
	　	　　　年　　月　　日	　	
	　	　　　年　　月　　日	　	
	卒業	　　　年　　月　　日	　	
受付年月日	年　　月　　日	摘要	　	
受付番号	第　　　　　　　　号			
決定番号	第　　　　　　　　号			
（日本工業規格Ａ列４番）

（裏）
家族の状況	氏名	年齢	本人との関係	同居別居の別	職業(学校)	
					勤務先
(学校名)	職名
(学年)	年収	
	個人番号							
		　	　	　	　	　	　円	
								
		　	　	　	　	　	　	
								
		　	　	　	　	　	　	
								
		　	　	　	　	　	　	
								
		　	　	　	　	　	　	
								
		　	　	　	　	　	　	

								

収入と学資に要する支出の内訳（月額）	収　　　入	支　　　出	
	世帯収入　　　　　　　　円
その他　　　　　　　　　円

	授業料　　　　　　　　　　　円　
通学費　　　　　　　　　　　円　
その他　　　　　　　　　　　円　	
同種の奨学金を他から受けているか	受けていない
受けている(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
　武蔵村山市奨学資金条例による奨学資金の支給を受けたいので、保護者と連署の上、申請します。
　　
　　年　　月　　日

本人氏名　　　　　　　　　　　　　

保護者氏名　　　　　　　　　　　　　

　武蔵村山市長　　　　殿