第１号様式(第２条関係)
　　年　　月　　日
心身障害児医療費受給資格認定申請書
　　
武蔵村山市長　　　　殿
　　　　　　　　　申請者（保護者）
住所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　　心身障害児医療費受給資格の認定を申請します。
対象者	氏名	　	生年月日	　・　　・	続柄		
	住所	　	電話番号		
	個人番号													
	障害の程度	身体障害者手帳　　　種　　　級	愛の手帳　　　　　度	
加入医療保険	記号	　	番号	　	
	被保険者又は世帯主	氏名	　	
		住所		
	個人番号	　												
	事業所	所在地	　	
		名称	　	
	発行機関	保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
		所在地	　	
		名称	　	
生活保護　有　無	支援給付　有　無	施設入所　有　無	同種の助成受給　有　無	

　この申請の審査に際しては、住民基本台帳、所得状況、生活保護の受給の有無及び児童福祉施設等への入所の有無について、必要な資料を関係各機関から収集することに同意します。
氏名　　　　　　　　　　　	

※所得審査	前年所得額	扶養
(老人・特定)	雑損・医療費・
小規模
企業共済	配偶者特別控除	障害扶養	認定	
	円	人
(人)	円	円	障　　　人
特障　　人
円	不可
可
課税
非課税	
	寡婦・ひとり親	勤労学生控除	一律控除	控除合計	控除後の所得額		
	円	円	円	円	円		
※欄は記入しないでください。
(日本産業規格A列4番)