第2号様式(第3条関係)
(表)	　	(裏)	
　	　	
《注意事項》

1　この証は、武蔵村山市心身障害児医療費助成に関する条例により助成を受ける証ですから大切にしてください。
2　次の事由が発生したときは、必ず届け出てください。
　(1)　助成対象者を変更したとき。
　(2)　助成対象者及び児童の住所、氏名、加入医療保険などが変わつたとき。
　(3)　児童の障害の程度が変わつたとき。
　(4)　資格がなくなつたとき(転出・生活保護開始等)。
　(5)　この証をなくしたり、汚したとき。
3　児童が療養の給付を受けたときは、心身障害児医療費助成請求書を提出してください。その際は、必ず印鑑、領収書及びこの証を持参してください。	
　	心身障害児医療費受給資格者証	　			
	認定番号	第　　　　　　号				
	助成対象者				
	住所	　				
	氏名	　				
	児童	氏名	　				
		生年月日	　　　　　　年　　　月　　　日				
		助成対象者との続柄	　				
	有効期間	　年　月　日から　年　月　日まで				
	一部負担金等	　				
	　　　　　　年　　　月　　　日

武蔵村山市長　　　　　　印				
　			

(日本産業規格A列5番)
備考　武蔵村山市行政不服審査法及び行政事件訴訟法の規定に基づく教示の文の標準を定める規則(平成17年武蔵村山市規則第31号)別記第1に準じた文を付すこと。