第3号様式(第3条関係)

記号番号
　　年　　月　　日

心身障害児医療費受給資格認定申請却下通知書

　　　　　　　　　　様

武蔵村山市長　　　　　　　　　　印

　　　年　　月　　日付で申請のあつた心身障害児医療費受給資格の認定の申請については、下記の理由で却下しましたので通知します。

記

却下した理由

(日本産業規格A列4番)

備考　武蔵村山市行政不服審査法及び行政事件訴訟法の規定に基づく教示の文の標準を定める規則(平成17年武蔵村山市規則第31号)別記第1に準じた文を付すこと。