第4号様式(第4条関係)
※　決裁	担当	係長	課長	受付年月日	年　　月　　日	
	　	　	　	決定年月日	年　　月　　日	
				支給年月日	年　　月　　日	
※　助成額	申請額	控除額内訳	決定額	
		他法負担	附加給付	食事	一部負担	控除額計		
	円	円	円	円	円	円	円	
心身障害児医療費助成請求書
認定番号	第　　　　　　号	受付番号	　	
助成対象者	氏名	　	医療費総額	　	
	住所	　	申請額	　	
児童氏名	　	生年月日	　	
診療内訳	一般・歯科・薬剤・看護・移送・補装具・その他	
入院・入院外の別	入院　入院外	診療等を受けた期間	　　　月　　　日から
　　　月　　　日まで	
振込先金融機関	　	支店	口座番号	　	
			口座名義	　	

　上記のとおり医療費の助成を請求します。

　　　　　　年　　月　　日

　武蔵村山市長　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　
請求者　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印	
※欄は記入しないでください。

(日本産業規格A列4番)