第5号様式(第5条関係)

記号番号
　　年　　月　　日

心身障害児医療費助成決定通知書

武蔵村山市長　　　　　　　　　　印

　　　　　　　　　　様

　　　年　　月　　日付で請求のあつた医療費の助成を下記のとおり決定したので通知します。

記

1　決定金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

2　決定年月日　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

3　その他

(日本産業規格A列4番)

備考　武蔵村山市行政不服審査法及び行政事件訴訟法の規定に基づく教示の文の標準を定める規則(平成17年武蔵村山市規則第31号)別記第1に準じた文を付すこと。