第6号様式(第6条関係)

　　年　　月　　日

心身障害児医療費助成変更・消滅届

　　武蔵村山市長　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
(児童氏名　　　　　　　　)

　下記のとおり変更・消滅したので届け出ます。

記

1　変更
変更の内容	変更後	変更前	
　	　	　	

2　消滅
　(1)　転出
　(2)　生活保護受給
　(3)　支援給付受給
　(4)　施設入所
　(5)　死亡

3　変更・消滅年月日　　　　　　　　　　年　　月　　日

(日本産業規格A列4番)