第6号様式の2(第6条関係)

現況届
助成対象者
(保護者)	氏名	　	
	住所	　	
対象児童	氏名	　	
	住所	　	
健康保険証の状況	記号番号	　	
	被保険者又は世帯主	氏名	　	
		住所	　	
	事業所	所在地	　	
		名称	　	
	発行機関	所在地	　	
		保険者番号	　	
		名称	　	
		資格取得年月日	年　　月　　日　　　　　　　　　	
障害者の状況
(対象児童)	身体障害者手帳	　	等級	　	
	愛の手帳	　	程度	　	
生活保護受給の状況	なし・あり(期間　　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで)	
支援給付受給の状況	なし・あり(期間　　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで)	
施設入所の状況	なし・あり(施設名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
(期間　　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで)	
同種の助成受給受給の状況	なし・あり(期間　　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで)	
　上記のとおり、現況を届け出ます。
　なお、私の所得状況・生活保護受給の状況・支援給付受給の状況・施設入所の状況・同種の助成受給の状況を関係機関から入手することを同意します。
年　　月　　日　　

　　助成対象者(保護者)　　　住所　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　

(日本産業規格A列4番)