第６号様式の３(第６条関係)
記号番号
年　　月　　日

心身障害児医療費助成事由消滅通知書

　　　　　　　　様

武蔵村山市長　　　　印　

　　下記のとおり、心身障害児医療費助成制度の助成事由の消滅について通知します。

記

１　消滅年月日　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

２　消滅理由

(日本産業規格Ａ列４番)

備考　武蔵村山市行政不服審査法及び行政事件訴訟法の規定に基づく教示の文の標準を定める規則(平成１７年武蔵村山市規則第３１号)別記第１に準じた文を付すこと。