第7号様式(第7条関係)

記号番号
　　年　　月　　日

心身障害児医療費返還請求書

　　　　　　　　　　様

武蔵村山市長　　　　　　　　　　印

　　　年　　月　　日付で交付した医療費を下記のとおり返還してください。

記

認定番号	　	
請求金額	　	
請求金額の内訳	　	
返還期限	　　　　　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日まで	
返還理由	　	

(日本産業規格A列4番)

備考　武蔵村山市行政不服審査法及び行政事件訴訟法の規定に基づく教示の文の標準を定める規則(平成17年武蔵村山市規則第31号)別記第1に準じた文を付すこと。