第4号様式(第5条関係)
心身障害者福祉手当受給資格消滅通知書

記号番号
　　年　　月　　日	
　住所

　氏名	様	　	

武蔵村山市長　　　　　　　　　　印

　あなたは、下記の理由で心身障害者福祉手当の受給資格が消滅しましたので通知します。

記	
　	認定番号	第　　　　　　　　号	　	
	消滅年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日		
	消滅理由	　		
　	
(日本産業規格A列4番)
備考　武蔵村山市行政不服審査法及び行政事件訴訟法の規定に基づく教示の文の標準を定める規則(平成17年武蔵村山市規則第31号)別記第1に準じた文を付すこと。