第5号様式(第7条関係)
心身障害者福祉手当返還請求書

記号番号
　　年　　月　　日	
　住所

　氏名	様	　	

武蔵村山市長　　　　　　　　　　印

　あなたが既に受給した心身障害者福祉手当については、下記により返還してください。

記	
　	認定番号	第　　　　　　　　号	　	
	請求金額	円		
	請求金額の内訳	　　　　　　年　　月分から　　年　　月分まで		
	返還理由	　		
	返還方法	　		
　	
備考　納入は、同封の納入通知書でお願いします。
(日本産業規格A列4番)
備考　武蔵村山市行政不服審査法及び行政事件訴訟法の規定に基づく教示の文の標準を定める規則(平成17年武蔵村山市規則第31号)別記第1に準じた文を付すこと。