第6号様式(第8条関係)
心身障害者福祉手当受給者異動届
　	
　	(ふりがな)受給者氏名	　	認定番号	第　　　　号	　	
	異動事由	□　住所
□　氏名
□　その他(　　　　　　　)	変更前	変更後		
			　	　		
		受給資格の消滅	□　他の区市町村へ転出した。

□　施設に入所した。　(施設名　　　　　　　　　　　)

□　辞退する。

□　その他支給の要件に該当しなくなった。

(具体的に記入　　　　　　　　　　　　)		
					
	異動事由が発生した日	年　　　　月　　　　日		
　心身障害者福祉手当の	申請の内容が変更になつた受給資格が消滅した	ので届け出ます。	
　　年　　月　　日　

　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　

　武蔵村山市長　　　　殿	
備考　各項目の該当する□内にレ印をつけてください。
(日本産業規格A列4番)