第2号様式(第3条関係)
(表)
心身障害者福祉手当認定通知書

記号番号
　　年　　月　　日	
　住所

　氏名	様	　	

武蔵村山市長　　　　　　　　　　印

　あなたから　　年　　月　　日付で申請のありました心身障害者福祉手当につきましては、下記のとおり認定しましたので通知します。

記	
　	認定番号	第　　　　　　　　号	　	
	支給月額	　　　　　　　　　　　　　　　　円		
	支給開始の年月	　　　　　　　　　　　年　　　　月		
	支払時期	期別	期間	支払月		
		第1期	12月分から	3月分まで	4月		
		第2期	4月分から	7月分まで	8月		
		第3期	8月分から	11月分まで	12月		
　	
(日本産業規格A列4番)
備考　武蔵村山市行政不服審査法及び行政事件訴訟法の規定に基づく教示の文の標準を定める規則(平成17年武蔵村山市規則第31号)別記第1に準じた文を付すこと。

(裏)
　1　次のような場合は届け出てください。
　(1)　資格の消滅
　　ア　他の区市町村へ転出するとき。
　　イ　児童育成手当(障害手当)を受給したとき。
　　ウ　死亡したとき。
　　エ　手当の受給を辞退するとき。
　(2)　その他の届出
　　ア　氏名を変更したとき。
　　イ　武蔵村山市内において住所を変更したとき。
　2　手当の返還
　　手当を不正に受けたときは、手当を返還していただきます。