第１号様式（第６条関係）
年　　月　　日

　武蔵村山市長　殿

申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　氏　名

心身障害者（児）ガソリン費等助成金受給資格認定申請書

武蔵村山市心身障害者（児）ガソリン費等助成要綱第６条の規定により受給資格の
認定を受けたく、下記により申請します。

記

受給者	住所		電話		
	ふりがな		生年月日	年　　月　　日	
	氏名		個人番号													
	障害程度	種　　 級・度	手帳番号	都	道 府
県 市	第　    　　　号	
世帯の生計中心者	住所		
	氏名		個人番号													
	電話番号		受給者との続柄		
車両保有者	住所		
	氏名		受給者との続柄		
車両	車種		自動車登録番号		
本助成金の受給資格審査に際しては、住民基本台帳、所得状況及び生活保護の受給の状況等について、必要な資料を収集することに同意します。
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
（日本産業規格Ａ列４番）