第２号様式（第７条関係）
記号番号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　武蔵村山市長　　　　　　　　

心身障害者（児）ガソリン費等助成金受給資格認定証

　　

　　　年　　月　日付申請のあった心身障害者（児）ガソリン費等助成金受給資格については、下記のとおり認定します。

記　

１　認定者名

２　認定番号

３　車両保有者

４　車両車種

５　標識番号

　
（日本産業規格Ａ列４番）