第３号様式（第７条関係）
記号番号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　　様

武蔵村山市長　　　　　　　　

心身障害者（児）ガソリン費等助成金受給認定資格却下通知書

年　　月　　日付申請のあった武蔵村山市心身障害者（児）ガソリン費等助成金受給資格の認定につきましては、下記の理由により却下したので通知します。

記

（日本産業規格Ａ列４番）