第４号様式（第９条関係）

年　　月　　日　

武蔵村山市長　　殿
武蔵村山市　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　心身障害者（児）ガソリン費等助成金請求書

　次のとおりガソリン・軽油を使用したので、武蔵村山市心身障害者（児）ガソリン
費助成要綱第９条の規定により助成金を請求します。

使用月	
使　用　量
	
限　度　量
	認　定　量

（又はのうち少ない
 方の量）	助　成　金　の　額
ガソリン　×５５円 
軽　　油　×３０円 	
月分　	㍑	５０㍑	㍑	円	
月分　	㍑		㍑	円	
月分　	㍑		㍑	円	
					
合　計	㍑		㍑	円	
確認年月日（※）	年　　　　月　　　　日　	確認者印		
記入上の注意
　１　申請者の欄には、障害者本人の住所、氏名を記入し、押印してください。
　２　上記の表は、太枠の中のみ記入してください。
　３　請求に係るガソリン費等の領収書(購入日、数量の記載のあるもの)をこの
　　請求書の裏面に添付してください(請求に係るすべての月分のもの）。

金融機関名	銀行・農協　　　　　　　　　　
信用金庫　　　　　支店　
信用組合　　　　　　　　	認定番号		

（日本産業規格Ａ列４番）