第５号様式（第１３条関係）

年　　月　　日　

武蔵村山市長　　殿

受給者　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　心身障害者（児）ガソリン費等助成金受給者等変更届

　心身障害者（児）ガソリン費等助成要綱第１３条の規定により、下記の事項に変更
が生じたので届け出ます。

記

認定番号	　　　第　　　　　　　　号	
変更事項	変更前	変更後	
氏　　　名			
住　　　所			
使用自動車			
保　護　者			
そ　の　他			
	
	受付年月日	処理年月日