第６号様式（第１３条関係）

年　　月　　日　

武蔵村山市長　　殿

住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　心身障害者（児）ガソリン費等助成金受給資格消滅届

　　　　武蔵村山市心身障害者（児）ガソリン費等助成金の受給資格が下記により消
　　　　滅したので届け出ます。

記

　　　対象者氏名

　　　消滅理由

　　　　　　　（１）障害者でなくなった。

　　　　　　　（２）市内に住所を有しなくなった。

　　　　　　　（３）自動車を所有しなくなった。

　　　　　　　（４）運転資格を有しなくなった。

　　　　　　　（５）その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）