第７号様式（第１４条関係）

年　　月　　日　　

　　武蔵村山市長　殿

申請者氏名　　　　　　　　　　　　　

　　　心身障害者（児）ガソリン費等助成金の受給資格の現況届を提出します。

記

障　　　害　　　者	住　所		男・女	電　話	　（　　）	
	 ふりがな		生年月日
年　　　齢	年　　月　　日
歳	
	氏　名				
	障害程度	種　　級・　度	手帳番号	　　　　都　　第　　　　号	
車両
保有者	住所		電話		
	氏名		障害者との続柄		
車両	車種		 自動車登録番号		
※処理欄	金融機関	支店	認定番号		
　備　考　　※印の欄は記入しないでください。	

　本助成金の受給資格審査に際しては、住民基本台帳、所得状況及び生活保護の受
 給の有無について、必要な資料を関係各課から収集することに同意します。

氏　　名