第８号様式（第１５条関係）

記号番号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　　　様

心身障害者（児）ガソリン費等助成金受給資格消滅通知書

武蔵村山市長　　　　　　　　　　　　　　

　　あなたは、下記の理由でガソリン費等助成金の受給資格が消滅しましたので通知します。

記	
	認　定　番　号	　　　　　　　　　　第　　　　　　　号		
	消 滅 年 月 日	　　　　　　　　　　年　　　月　　　日		
	消　滅　理　由			
	
（日本産業規格A列4番）