第９号様式（第１８条関係）
（表）

　　　　　　　　　　　　　　　　心身障害者（児）ガソリン費等助成金受給資格者台帳
認定番号	第　　　　　　　号	
受給者	住所		生年月日	年　月　日	電話番号		
	氏名		性別	男・女	個人番号													
	障害の程度	種　　　級・度	手帳番号	都	道 府
県 市	号	病　　名	１脳性麻痺　２進行性筋萎縮症	
世帯の生計中心者	住所		受給者との続柄		電話番号		
	氏名		個人番号													
	氏名		個人番号													
使用車両	所有者	住所		運転免許証番号		
		氏名		受給者との続柄		電話番号		
	車種		自動車登録番号		
			自動車登録番号		
申請年月日		消滅事由	１　死亡した。
２　転出した。（転出先　　　　　　　　　）
３　福祉タクシー利用者証の交付を受けた。
４　その他（　　　　　　　　　　　　　）	金融機関名		
認定年月日				口座番号		
支給開始年月日				口座名義人		
資格消滅年月日				備　　考		
（日本産業規格A列4番）
（裏）
所得状況調査欄

年度	年度	年度	年度	年度	年度	
本　人　年　令	才	才	才	才	才	
所得状況	種　　　　別	本人・生計中心者	本人・生計中心者	本人・生計中心者	本人・生計中心者	本人・生計中心者	
	扶養親族	人（　　）	人（　　）	人（　　）	人（　　）	人（　　）	
	所　得　額	円	円	円	円	円	
所得確認者印
及び助成の可否		可・否		可・否		可・否		可・否		可・否	
	
年度	年度	年度	年度	年度	年度	
本人年令	才	才	才	才	才	
所得状況	種　　　　別	本人・生計中心者	本人・生計中心者	本人・生計中心者	本人・生計中心者	本人・生計中心者	
	扶養親族	人（　　）	人（　　）	人（　　）	人（　　）	人（　　）	
	所　得　額	円	円	円	円	円	
所得確認者印
及び助成の可否		可・否		可・否		可・否		可・否		可・否	
注・扶養親族の（　）には生計同一配偶者（７０歳以上の者に限る。）、老人扶養親族、特定扶養親族をあわせた人数を記入。