第２号様式（第５条関係）

記　　号　　番　　号 　　
年　　月　　日 　　

　　　　　　　　　　様

武蔵村山市長　　　　　印　　　

　　　　　　　　　　　　　　高齢者福祉電話貸与決定通知書

　　　　 　年　　月　　日付で申請のあつた高齢者福祉電話の貸与については、下記のとおり決定したので通知します。

記

　１　貸与電話番号

　２　設置予定日　　　　　　　　　年　　　月　　　日
	
（日本工業規格Ａ列４番）