第３号様式（第５条関係）

記　　号　　番　　号 
年　　月　　日 

　　　　　　　　　 　　　　様

武蔵村山市長　 　　　印　　

　　　　　　　　　　　　　　高齢者福祉電話貸与却下通知書

　　　　　年　　月　　日付で申請のあつた高齢者福祉電話の貸与については、下記の理由により却下したので通知します。

記

　　 　却下の理由	
（日本工業規格Ａ列４番）