第４号様式（第６条関係）

　　　　　　　　　　　　 　高齢者福祉電話借受書

年　　月　　日 

　 武蔵村山市長　殿

住　所　武蔵村山市　　　　　　　　　　 　
貸与世帯代表者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　印　 　　　

　 武蔵村山市から高齢者福祉電話の貸与を受けるについて、武蔵村山市高齢者福祉電話の貸与及び電話料の助成に関する実施要綱はもとより、下記事項を守ることを約し本書を提出します。

記

 １　　借受物件　　　高齢者福祉電話１基（　　　　　局　　　　　　番）

 ２　　私は、貸与を受けた高齢者福祉電話を適切なる管理のもとにこれを使用するとともに、これを譲渡し、貸与し、又は担保に供するなど他の目的には使用いたしません。

 ３　　私が負担すべきと市が認めた通話料については、遅滞なく支払うこととし、市には一切の迷惑をおかけいたしません。	
（日本工業規格Ａ列４番）