第５号様式（第７条関係）

　　　　　　　　　　　 　高齢者福祉電話返還届書

	返還年月日	年　　　月　　　日　　		
	電話番号	局　　　　　　　番　　		
	返還理由			

　 　高齢者福祉電話を返還します。

平成　　年　　月　　日　　　　　　 　　　　

住　所　武蔵村山市　　　　　　　 　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　 　

 武蔵村山市長 　殿	
（日本工業規格Ａ列４番)