第１号様式（第４条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　高齢者福祉電話申請書

	家族構成	氏名	続柄	生年月日	住所		
		個人番号（　　　　　　　）	主	・　　・　　			
		個人番号（　　　　　　　）		・　　・　　			
		個人番号（　　　　　　　）		・　　・　　			
	
	別居の親族	氏名	続柄	住所	電話		

							
	
高齢者 	
福祉電話の貸与

電話料の助成	 を申請します。	

年　　月　　日　　　　　　

住　　所　武蔵村山市　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電　　話　　　　（　　　　）　　　　　　　　　　　　
個人番号　　　　（　　　　　　　　　　）　　　　　　

　武蔵村山市長　　殿	

（日本工業規格Ａ列４番）