第２号様式（第５条関係）
記　号　番　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　様

武蔵村山市長　　　　　　　印　 

高齢者救急通報システム利用決定通知書

　　　　　　年　　月　　日付で申請のあつた救急通報システムの利用については、下記のと
　　　おり決定したので通知します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記

　　　　　　　利用者
　　　　　　　決定番号　　　　　　　第　　　　　　　　　　　号

　　　　　　　決定年月日　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　取付年月日　　　　　　　　　年　　月　　日

　　（取付日当日は、市で委託した業者が自宅に伺いますので、在宅をお願いいたします。）

　　　　　　※次のいずれかに該当する場合は、市に届け出てください。
　　　　　　　１　申請内容に変更があつたとき。
　　　　　　　２　救急通報システムの利用を辞退するとき。

（日本産業規格Ａ列４番）