第３号様式（第５条関係）

高齢者救急通報システム利用申請却下通知書

記　号　番　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　様

武蔵村山市長　　　　　　　　　印　　　　

　　　　　　　 年　　月　　日付で申請のあつた救急通報システムの利用については、審査の結果、
　　　 下記の理由で却下したので通知します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記	
	 （却下した理由）		

（日本産業規格Ａ列４番）