第５号様式（第１０条関係）

高齢者救急通報システム異動（消滅）届

　　年　　月　　日

　　　　　　　武蔵村山市長　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
届出者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（対象者との続柄：　　　　　　）　　　　　　
電話　　　　　（　　　　）　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請内容が変更になった
　　　下記のとおり救急通報システムの　　　　　　　　　　　　　　　ので届け出ます。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　利用資格が消滅した

記	
	利用者	氏　　　名			
		住　　　所			
	異動内容	

□　住　　　所
□　氏　　　名
□　緊急連絡先
□　そ　の　他	変　　更　　前	変　　更　　後		
						
		□　利用資格の消滅	（理由）		
	異動が発生した日	年　　月　　日		
	
備考　　各項目の該当する□内にレ印を付けてください。

（日本産業規格Ａ列４番）