第６号様式（第１１条関係）

　　　　　　　　　　高齢者救急通報システム利用決定取消通知書

記　号　番　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　様

武蔵村山市長　　　　　　　　　印　　　　

　　　　　　　年　　月　　日付第　　号によつて決定通知をした救急通報システムの利用につい
　　　ては、下記の理由で決定を取り消したので通知します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記	
	（取消理由）		

（日本産業規格Ａ列４番）