第１号様式（第４条関係）　　　　　　　 （表）

高齢者救急通報システム利用申請書

年　　月　　日 
　　武蔵村山市長　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 住所
　　　　　　　　　　　　　　　 申　請　者　 氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　（　　　）

　　救急通報システムを利用したいので、次のとおり申請します。	
利 用 者	ふりがな		生年月日	　　年　月　日生
　　　（　歳）	
	氏　　名				
	住　　所		
	個人番号													
	病　　名		血液型		
	掛りつけ
医療機関	病院名
主治医	電 話	 （　　　）	
家族の状況	氏　名	続柄	年齢	血液型	同居・別居	上段：住所
下段：個人番号	電話番号	

								

																			

								
																			
同居者	掛りつけ
医療機関	病院名
主治医	電 話	（　　　）	病 名		
設　置	安否確認センサ

※異常を即時に通報するものではありません。	□ 希望する
□ 希望しない	備　考		
※ 区 分		総　　　　　　額	円	
		規定による負担額	円	
		公費負担額	円	
 備考　※欄以下については、記入しないでください。
（日本産業規格Ａ列４番）

（裏）
高齢者救急通報システム利用確認書

年　　月　　日
　　武蔵村山市長　殿
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
利　用　者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　（　　　）　　　　　　　　　　　　
　 　救急通報システムを利用するに当たり、次の事項を確認します。
　　 □にチェックを付け、必要事項を記入してください。	
１　□　慢性疾患（脳血管疾患、心疾患等）があり、発作等が予測され、常時注意を要する状態
であると主治医に診断されています。
２　□　発作等が起きた場合に、本人又は家族が１１９番通報することは困難です。
３　緊急事態発生の場合は、次の親族等に連絡願います。	

	氏　　　名	続柄	住　　　所	電 話 番 号	備　　　考		
				　　 			
　 ４　鍵の管理は次のとおりです。
　 　⑴　民間受信センターに預ける。
　 　⑵　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　 ５　□　救急通報を発し、民間受信センターからの確認電話に応答しない場合は、現場派遣員等
関係機関が住宅内へ立ち入ることを認めます。
　 ６　□　緊急時に、現場派遣員等関係機関が住宅内に立ち入った場合、住宅等の一部に破損が生
　 　　　じても修復責任を問いません。
　 ７　救急搬送された場合等の住居の管理は、次のとおり依頼してあります。	
	氏　　　名	続柄	住　　　所	電 話 番 号	備　　　考		
				　　 			
　 ８　□　この申請に関して、市職員が住民基本台帳、要介護度の認定状況、世帯の所得状況等の
必要な資料を定期的に関係各課から収集し、及び個人情報を民間受信センターに提供することに同意します。
９　□　利用者の責めに帰すべき理由で、貸与した機器が故障、破損、紛失等した場合は、その
　　 　　損害を賠償します。
１０　その他