第2号様式のイ(第13条関係)
ひとり親家庭等認定調書
(申請書③の欄イ離婚に該当する場合)
1　婚姻を解消した場合	
　	婚姻を解消した児童の父又は母の氏名	　	　	
	婚姻解消年月日	　　　　年　　　　月　　　　日		
	その他参考事項	　		
2　事実上の婚姻を解消した場合	
　	婚姻を解消した児童の父又は母の氏名	　	　	
	事実婚開始年月日	　　　　年　　　　月　　　　日		
	婚姻関係にあったときの住所	　		
	事実婚解消年月日	　　　　年　　　　月　　　　日		
	解消理由	　		
	その他参考事項	　		
　上記のとおり相違ありません。
　　　　年　　月　　日
　武蔵村山市長　　　殿
氏名　　　　　　　　　　　　　　	
(日本産業規格A列4番)