第2号様式のロ(第13条関係)
ひとり親家庭等認定調書
(申請書③の欄ロ死亡に該当する場合)
　	
　	死亡した児童の父又は母の氏名	　	　	
	死亡年月日	　　　　年　　　　月　　　　日		
	その他参考事項	　		
	　上記のとおり相違ありません。
　
　
　　　　　年　　月　　日　　　
　
　武蔵村山市長　　　　殿　　　
　
　
氏名　　　　　　　　　　　　　		
(日本産業規格A列4番)