第2号様式のハ(第13条関係)
ひとり親家庭等認定調書
(申請書③の欄ハ障害に該当する場合)
　	
　	障害の状態にある児童の父又は母の氏名	　	　	
	障害名	　		
	確認方法	１　障害基礎年金（１級）受給

　　　（証書の記号番号　　　　　　　　　　　　　　）

２　診断書		
	その他参考事項	　		
上記の障害確認が診断書による場合	
　	就労状況	1　就労している
　
　
2　就労していない
　　(理由)
　
　
3　現在休職中
　　(休職期間)	　	
	日常生活状況	1　介護状況(常時監護が必要･その他)
2　身辺処理状況(手助けが必要･その他)		
	通院等の状況	通院　　　　　　月平均　　　　　　　　回
過去1年間の入院歴　　　　　　回延　　　　　　　　日間		
　
　上記のとおり相違ありません。
　　　　　年　　月　　日
　武蔵村山市長　　　　殿
　
氏名　　　　　　　　　　　　　　	
(日本産業規格A列4番)